Возраст не приговор в хирургии сонных артерий

Актуальность. Атеросклеротическое поражение сонных артерий составляет 17–20% от общего числа поражений всех ветвей аорты. Это является основной причиной развития ишемических инсультов (30–52% случаев). Каротидная эндартерэктомия — один из радикальных методов лечения профилактики этого осложнения. На сегодняшний день не существует достаточного эффективного медикаментозного лечения.

Цель исследования — изучить непосредственные результаты хирургического лечения, оценить безопасность и обоснованность применения регионарной анестезии при выполнении каротидной эндартерэктомии у пациентов старшей возрастной группы (60 лет и более).

Материалы и методы. В исследование включены 193 пациента с патологией брахиоцефальных артерий, находящиеся на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии Госпиталя ветеранов войн №2 города Москвы с марта 2021 года по декабрь 2022 года: 116 (60,1%) мужчин, 77 (39,9%) женщин, в возрасте от 60 до 96 лет, средний возраст составил 78,5 года. Причиной поражения сонных артерий являлся атеросклероз и атеросклероз в сочетании с патологической извитостью ВСА.

При определении показаний к операции на сонной артерии учитывали клиническую картину, степень стеноза (70% и более), характер атеросклеротической бляшки и степень линейной скорости кровотока (ЛСК) на патологической извитости ВСА.

Всем пациентам в предоперационном периоде проводилась консультация гериатра с комплексной гериатрической оценкой и выполнялась ревизия лекарственных препаратов, также КТ-ангиография брахиоцефальных артерий с оценкой Виллизиевого круга, нативное КТ головного мозга, ЭГДС, ЭХО-КГ, УЗДС БЦА. Пациенты проконсультированы кардиологом, неврологом, медицинским психологом. При проведении оперативного вмешательства использовалась общая анестезия в 8 (3,9%) случаях и регионарная анестезия в 185 (96,1%) случаях. При выполнении регионарной анестезии использовалось сочетание проводниковой и местной инфильтрационной анестезии — выполнялись глубокая (боковым и (или) передним доступом) и поверхностная блокады шейного сплетения, инфильтрация мягких тканей в области угла нижней челюсти.

Результаты. Летальность — 4 случая, или 2,0% (у одно из четырех пациентов причина смерти — повторный инсульт, у трех — острый инфаркт миокарда). Три инсульта, или 1,5% (один из пациентов умер, у другого в течение двух часов была выполнена тромбэктомия с регрессом неврологической клиники и полным восстановлением, у третьего пациента через месяц после ОНМК неврологическая клиника нивелирована). Повторные операции по поводу кровотечения были у двух пациентов, 1,0%. Раневых проблем не отмечалось.

Выводы. Внедрение в практическую деятельность хирургии гериатрических шкал позволяет осуществлять более тщательный подбор пациентов на оперативное лечение, при этом выбор основан не на возрасте пациента, а на его физическом и когнитивном статусе, что позволяет минимизировать риски осложнений в периоперационном и отдаленном послеоперационном периодах.

Использование регионарной анестезии с одновременной оценкой толерантности к ишемии головного мозга позволяет наиболее достоверно осуществлять контроль защиты головного мозга к временной окклюзии сонных артерий, что дает возможность своевременного проведения мер для профилактики интраоперационных ишемических повреждений в виде использования временного обходного шунта.

Безопасность методики позволяет применять ее у пациентов старшей возрастной группы с сопутствующими патологиями и высоким анестезиологическим риском.

В настоящее время основными направлениями в выборе обезболивания при операциях на сонных артериях является общая анестезия.

Регионарная анестезия до сих пор является обсуждаемым методом при операциях на сонных артериях. Работы и статьи указывают как на преимущества, так и на недостатки каждого из методов обезболивания. В нашей повседневной работе доля регионарной анестезии в общей структуре обезболивания при КЭАЭ составляет более 95%.